來(lái)源：鐵嶺市醫(yī)保局 ??發(fā)布時(shí)間：2023年05月15日
一、鐵嶺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.問(wèn)：哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
答：一是我市在校學(xué)生以及幼兒園兒童。二是具有我市戶(hù)籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民。三是已脫貧人口及符合條件的監(jiān)測(cè)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等困難群體；確有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等。四是取得我市居住證，并在戶(hù)籍所在地未參加過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)非從業(yè)人員。五是按相關(guān)規(guī)定可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)人員。
注：已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或外地醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)參保。
2.問(wèn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年在什么時(shí)間繳費(fèi)？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期一般在每年9月至12月。集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民無(wú)待遇等待期，次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。
3.問(wèn)：如果未在集中繳費(fèi)期參保是否有待遇等待期？
答：未在集中繳費(fèi)期繳納保費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起90天之后享受醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員和已脫貧人口及符合條件的監(jiān)測(cè)對(duì)象等貧困群體參保，從身份認(rèn)定之日起享受待遇。
4.問(wèn)：新生兒如何參保？什么時(shí)候可以享受待遇？
答：新生兒出生后90天內(nèi)（不跨年度）由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保繳費(fèi)，參保繳費(fèi)應(yīng)使用新生兒真實(shí)姓名和身份證明，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。新生兒未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，設(shè)90天待遇等待期。
5.問(wèn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌每年能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額為280元（含村衛(wèi)生室30元）。
6.問(wèn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌能在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌限市域內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，包括村衛(wèi)生室。
7.問(wèn)：居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 |
起付線(xiàn)（元） |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
年支付限額（元） |
| 二級(jí) |
20 |
30% |
280 |
| 一級(jí) |
20 |
50% |
280 |
| 村衛(wèi)生室 |
無(wú) |
80% |
30 |
8.問(wèn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付年度最高支付限額為8萬(wàn)元。
（1）市內(nèi)住院醫(yī)療待遇
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
支付比例 |
特困人員 |
|
| 年內(nèi)首次 |
二次以上 |
|||
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
200 |
100 |
85% |
— |
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
300 |
150 |
80% |
80% |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
500 |
250 |
75% |
80% |
| 三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
800 |
400 |
65% |
80% |
| 三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
700 |
350 |
70% |
80% |
?。?）市外異地醫(yī)療待遇
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時(shí)外出起付標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院500元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1250元；三級(jí)（乙）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1750元；三級(jí)（甲）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。報(bào)銷(xiāo)比例：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院75%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%；三級(jí)（乙）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；三級(jí)（甲）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。臨時(shí)外出：定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院65%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%；三級(jí)（乙）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；三級(jí)（甲）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。
9.問(wèn)：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診“兩病”（高血壓、糖尿?。﹫?bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：居民門(mén)診“兩病”（高血壓、糖尿病）無(wú)門(mén)檻費(fèi)，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)“兩病”（高血壓、糖尿病）目錄內(nèi)藥品報(bào)銷(xiāo)比例為55%；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)比例為60%。高血壓每年最高報(bào)銷(xiāo)300元，糖尿病每年最高報(bào)銷(xiāo)500元，同時(shí)認(rèn)定兩種疾病的每年最高報(bào)銷(xiāo)600元。
10.問(wèn)：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：門(mén)診慢特病無(wú)門(mén)檻費(fèi)，部分重大疾病不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例80%；其余病種三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例70%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例75%。支付限額分為季度限額及年限額，同時(shí)享有兩個(gè)或兩個(gè)以上病種待遇的，季度支付限額在600元及以下標(biāo)準(zhǔn)的，在一個(gè)最高支付限額基礎(chǔ)上增加150元；其余病種組合支付限額分別計(jì)算。
11.問(wèn)：城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：在參保年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付后，個(gè)人自付金額超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)以下的支付比例為60%，5-10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的支付比例為65%，10萬(wàn)元以上的支付比例為70%，無(wú)封頂線(xiàn)。
12.問(wèn)：兒童意外傷害享受怎樣的門(mén)診待遇？
答：18周歲以下兒童及學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，經(jīng)審批通過(guò)，無(wú)第三方責(zé)任的，報(bào)銷(xiāo)比例80%，年度最高支付限額2000元。
二、鐵嶺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
1.問(wèn)：什么人可以享受職工醫(yī)保普通門(mén)診待遇？
答：凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的在職和退休職工均享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
2.問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診待遇都有哪些？他們之間什么關(guān)系？
答：職工醫(yī)保門(mén)診待遇一般包括門(mén)（急）診搶救、門(mén)診慢特病、高值藥品和普通門(mén)診，這幾種待遇可以兼得。但是在單次醫(yī)療費(fèi)用中不可以多項(xiàng)待遇重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，比如，單次開(kāi)藥已進(jìn)入慢特病待遇報(bào)銷(xiāo)范圍，那么超過(guò)慢特病限額后就無(wú)法再由普通門(mén)診待遇報(bào)銷(xiāo)。因此，參保人要了解自己慢特病待遇限額，在限額范圍內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥，如果超限額后仍需就醫(yī)購(gòu)藥，在超限后可以在醫(yī)院掛普通門(mén)診號(hào)，然后享受普通門(mén)診待遇。
3.問(wèn)：普通門(mén)診待遇需要申請(qǐng)才能享受嗎？
答：只要在正常參保繳費(fèi)狀態(tài)下，免申即享。
4.問(wèn)：哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠報(bào)銷(xiāo)？
答：全市一級(jí)（含未定級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（不含社區(qū)服務(wù)站、門(mén)診部、村衛(wèi)生室），如無(wú)法確定，請(qǐng)?jiān)诰歪t(yī)前向醫(yī)院確定。按照國(guó)家、省政策要求，將不斷擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。
5.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門(mén)診一年能報(bào)銷(xiāo)多少？
答：2023年起，年度門(mén)檻費(fèi)為300元（請(qǐng)記住是全年累計(jì)金額，而非單次），支付限額為3000元。按照分級(jí)診療要求，不同等級(jí)和類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置差異化的支付比例。
一級(jí)醫(yī)院：在職職工60%，退休人員65%；
二級(jí)醫(yī)院：在職職工55%，退休人員60%；
三級(jí)醫(yī)院：在職職工50%，退休人員55%；
精神病及傳染病專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院按照一級(jí)醫(yī)院比例執(zhí)行。同時(shí)，待遇水平將隨國(guó)家、省政策調(diào)整和基金運(yùn)行情況不斷進(jìn)行調(diào)整。
6.問(wèn)：報(bào)銷(xiāo)金額如何計(jì)算？
答：門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額＝（醫(yī)療費(fèi)總額-乙類(lèi)自付-自費(fèi)-門(mén)檻費(fèi)）×報(bào)銷(xiāo)比例。
例：某退休職工第一次在我市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1200元，其中，乙類(lèi)自付85元，自費(fèi)110元，門(mén)檻費(fèi)300元。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額＝（1200-85-110-300）×60%＝423元，所以，該職工第一次門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)423元；該職工再次到二級(jí)醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用580元，其中乙類(lèi)自付60元，由于年度門(mén)檻費(fèi)300元，第一次就醫(yī)已超過(guò)，不再重復(fù)收取，門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額＝（580-60）×60%＝312元，所以，該職工第二次門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)312元；接下來(lái)，該職工門(mén)診就醫(yī)均不收取門(mén)檻費(fèi)，按照醫(yī)院級(jí)別比例報(bào)銷(xiāo)，直到年內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)達(dá)到3000元限額時(shí)停止。
7.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用如何結(jié)算？
答：參保人在定點(diǎn)醫(yī)院看普通門(mén)診持本人的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證可直接結(jié)算。
8.問(wèn)：在外地發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)嗎？
答：目前，辦理了異地長(zhǎng)期居住備案的人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診就醫(yī)，可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，如無(wú)法確定是否為定點(diǎn)，請(qǐng)?jiān)诰歪t(yī)前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確認(rèn)；轉(zhuǎn)診、臨時(shí)外出人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用暫不納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，將逐步開(kāi)通。
9.問(wèn)：普通門(mén)診如果當(dāng)時(shí)沒(méi)有直接結(jié)算，是不是就不給報(bào)銷(xiāo)了？
答：如因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算，可憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、明細(xì)、門(mén)診病歷等材料回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，待遇按照我市政策執(zhí)行。
10.問(wèn)：醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)可以給別人用嗎？
答：醫(yī)保卡里個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付參保人員本人及建立門(mén)診共濟(jì)關(guān)系的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，還可以為他們購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，如“惠遼?！保梢栽诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
11.問(wèn)：怎樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)保卡里錢(qián)給家人用？
答：參保職工可通過(guò)“遼事通”、支付寶小程序、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，并簽署個(gè)人承諾書(shū)，建立共濟(jì)關(guān)系。家庭成員與參保職工的社會(huì)關(guān)系真實(shí)性由參保職工本人負(fù)責(zé)。
12.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)每年3000元的限額可以給家人用嗎？
答：年度支付限額僅限于職工本人在定點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥使用，不得給他人使用。
13.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：在市域內(nèi)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，年度內(nèi)首次住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500、400、300元，二次（含二次）以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300、200、100元；精神病、結(jié)核病住院無(wú)起付線(xiàn)。退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為90%、在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為85%。
14.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時(shí)外出起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1250元。報(bào)銷(xiāo)比例:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例75%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例80%。臨時(shí)外出：在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例65%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例70%。
15.問(wèn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：門(mén)診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，部分重大疾病不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例90%；其余病種三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例85%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例90%。支付限額分為季度限額及年限額，同時(shí)享有兩個(gè)或兩個(gè)以上病種待遇的，季度支付限額在800元及以下標(biāo)準(zhǔn)的，在一個(gè)最高支付限額基礎(chǔ)上增加200元；其余病種組合支付限額分別計(jì)算。
16.問(wèn)：職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
答：年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超統(tǒng)籌最高支付限額后，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例市域內(nèi)90%，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院80%，臨時(shí)外出65%，最高支付限額52萬(wàn)元。
三、咨詢(xún)服務(wù)電話(huà)
鐵嶺市醫(yī)保咨詢(xún)：79877987
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