來源：鐵嶺市醫(yī)療保障局 ??發(fā)布時間：2024-02-28
一、鐵嶺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.問：哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
答：一是我市在校學生以及幼兒園兒童。二是具有我市戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民。三是已脫貧人口及符合條件的監(jiān)測對象、城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、重點優(yōu)撫對象等困難群體；確有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等。四是取得我市居住證，并在戶籍所在地未參加過基本醫(yī)療保險的外來非從業(yè)人員。五是按相關(guān)規(guī)定可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的相關(guān)人員。
注：已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或外地醫(yī)療保險的人員不得參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復參保。
2.問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年在什么時間繳費？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期一般在每年9月至12月。集中繳費期內(nèi)參保繳費的城鄉(xiāng)居民無待遇等待期，次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇。
3.問：如果未在集中繳費期參保是否有待遇等待期？
答：未在集中繳費期繳納保費的，自繳費之日起90天之后享受醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)低保對象、特困人員和已脫貧人口及符合條件的監(jiān)測對象等貧困群體參保，從身份認定之日起享受待遇。
4.問：新生兒如何參保？什么時候可以享受待遇？
答：新生兒出生后90天內(nèi)（不跨年度）由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保繳費，參保繳費應使用新生兒真實姓名和身份證明，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。新生兒未在規(guī)定時間內(nèi)參加居民醫(yī)保的，設(shè)90天待遇等待期。
5.問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每年能報銷多少錢？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度支付限額為500元（含村衛(wèi)生室30元）。
6.問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌能在哪些醫(yī)療機構(gòu)使用？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌限市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用，包括村衛(wèi)生室，不含社區(qū)衛(wèi)生服務站。
7.問：居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷比例是多少？
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 |
起付線（元） |
報銷比例 |
年支付限額（元） |
| 三級 |
50 |
50% |
500 |
| 二級 |
50 |
55% |
500 |
| 一級 |
50 |
60% |
500 |
| 村衛(wèi)生室 |
無 |
80% |
30 |
8.問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷比例是多少？
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付年度最高支付限額為8萬元。
（1）市內(nèi)住院醫(yī)療待遇
| 定點醫(yī)療機構(gòu)等級 |
起付標準（元） |
支付比例 |
|
| 年內(nèi)首次 |
二次以上 |
||
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
200 |
100 |
85% |
| 一級醫(yī)療機構(gòu) |
300 |
150 |
80% |
| 二級醫(yī)療機構(gòu) |
500 |
250 |
75% |
| 三級甲等醫(yī)療機構(gòu) |
800 |
400 |
65% |
| 三級乙等醫(yī)療機構(gòu) |
700 |
350 |
70% |
（2）市外異地醫(yī)療待遇
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時外出起付標準：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院500元；一級定點醫(yī)療機構(gòu)750元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)1250元；三級（乙）定點醫(yī)療機構(gòu)1750元；三級（甲）定點醫(yī)療機構(gòu)2000元。報銷比例：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院75%；一級定點醫(yī)療機構(gòu)70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)65%；三級（乙）定點醫(yī)療機構(gòu)60%；三級（甲）定點醫(yī)療機構(gòu)55%。臨時外出：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院65%；一級定點醫(yī)療機構(gòu)60%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%；三級（乙）定點醫(yī)療機構(gòu)50%；三級（甲）定點醫(yī)療機構(gòu)45%。
9.問：居民基本醫(yī)療保險門診“兩病”（高血壓、糖尿?。﹫箐N比例是多少？
答：居民門診“兩病”（高血壓、糖尿?。o門檻費，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)購買“兩病”（高血壓、糖尿病）目錄內(nèi)藥品報銷比例為60%；在基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）購藥報銷比例為65%。高血壓每年最高報銷300元，糖尿病每年最高報銷500元，同時認定兩種疾病的每年最高報銷600元。
10.問：居民基本醫(yī)療保險門診慢特病報銷比例是多少？
答：門診慢特病無門檻費，部分重大疾病不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例80%；其余病種三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例70%，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%。支付限額分為季度限額及年限額，同時享有兩個或兩個以上病種待遇的，季度支付限額在600元及以下標準的，在一個最高支付限額基礎(chǔ)上增加150元；其余病種組合支付限額分別計算。
11.問：城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷比例是多少？
答：在參保年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定比例支付后，個人自付金額超過起付標準以上的費用由大病保險報銷。超過起付標準以上5萬元(含5萬元)以下的支付比例為60%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為65%，10萬元以上的支付比例為70%，無封頂線。
12.問：兒童意外傷害享受怎樣的門診待遇？
答：18周歲以下兒童及學生因意外傷害發(fā)生的門診費用，經(jīng)審批通過，無第三方責任的，報銷比例80%，年度最高支付限額2000元。
二、鐵嶺市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
1.問：什么人可以享受職工醫(yī)保普通門診待遇？
答：凡參加我市職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的在職和退休職工均享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
2.問：職工醫(yī)保門診待遇都有哪些？他們之間什么關(guān)系？
答：職工醫(yī)保門診待遇一般包括門（急）診搶救、門診慢特病、高值藥品和普通門診，這幾種待遇可以兼得。但是在單次醫(yī)療費用中不可以多項待遇重復報銷，比如，單次開藥已進入慢特病待遇報銷范圍，那么超過慢特病限額后就無法再由普通門診待遇報銷。因此，參保人要了解自己慢特病待遇限額，在限額范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，如果超限額后仍需就醫(yī)購藥，在超限后可以在醫(yī)院掛普通門診號，然后享受普通門診待遇。
3.問：普通門診待遇需要申請才能享受嗎？
答：只要在正常參保繳費狀態(tài)下，免申即享。
4.問：哪些醫(yī)療機構(gòu)能夠報銷？
答：全市一級（含未定級）及以上定點醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（不含門診部、村衛(wèi)生室），如無法確定，請在就醫(yī)前向醫(yī)院確定。按照國家、省政策要求，將不斷擴大定點范圍。
5.問：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診一年能報銷多少？
答：2024年起，年度門檻費為300元、二級及以下200元（請記住是全年累計金額，而非單次），支付限額為3000元。按照分級診療要求，不同等級和類型的定點醫(yī)院設(shè)置差異化的支付比例。
一級醫(yī)院：在職職工70%，退休人員75%；
二級醫(yī)院：在職職工60%，退休人員65%；
三級醫(yī)院：在職職工50%，退休人員55%；
6.問：報銷金額如何計算？
答：門診統(tǒng)籌報銷金額＝（醫(yī)療費總額-乙類自付-自費-門檻費）×報銷比例。
例：某退休職工第一次在我市二級定點醫(yī)院門診就醫(yī)，共發(fā)生醫(yī)療費用1200元，其中，乙類自付85元，自費110元，門檻費200元。門診統(tǒng)籌報銷金額＝（1200-85-110-200）×65%＝523.25元，所以，該職工第一次門診治療報銷523.25元；該職工再次到二級醫(yī)院門診復查，發(fā)生醫(yī)療費用580元，其中乙類自付60元，由于年度門檻費200元，第一次就醫(yī)已超過，不再重復收取，門診統(tǒng)籌報銷金額＝（580-60）×65%＝338元，所以，該職工第二次門診治療報銷338元；接下來，該職工門診就醫(yī)均不收取門檻費，按照醫(yī)院級別比例報銷，直到年內(nèi)醫(yī)保報銷達到3000元限額時停止。
7.問：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診發(fā)生的費用如何結(jié)算？
答：參保人在定點醫(yī)院看普通門診持本人的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證可直接結(jié)算。
8.問：在外地發(fā)生的普通門診費用可以報銷嗎？
答：目前，辦理了異地長期居住備案的人員及辦理了轉(zhuǎn)診的參保職工在備案地定點醫(yī)院普通門診就醫(yī)，可直接結(jié)算醫(yī)療費用，如無法確定是否為定點，請在就醫(yī)前向當?shù)蒯t(yī)院確認；居民轉(zhuǎn)診、居民和職工臨時外出人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用暫不納入門診統(tǒng)籌支付范圍，將逐步開通。
9.問：普通門診如果當時沒有直接結(jié)算，是不是就不給報銷了？
答：如因特殊情況無法直接結(jié)算，可憑醫(yī)療費用收據(jù)、明細、門診病歷等材料回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，待遇按照我市政策執(zhí)行。
10.問：醫(yī)?？ɡ锏腻X可以給別人用嗎？
答：醫(yī)?？ɡ飩€人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及建立門診共濟關(guān)系的配偶、父母、子女在定點醫(yī)院和定點藥店發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，還可以為他們購買與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險，如“惠遼?！?，可以在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
11.問：怎樣實現(xiàn)醫(yī)?？ɡ镥X給家人用？
答：參保職工可通過“遼事通”、支付寶小程序、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口，提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，并簽署個人承諾書，建立共濟關(guān)系。家庭成員與參保職工的社會關(guān)系真實性由參保職工本人負責。
12.問：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診報銷每年3000元的限額可以給家人用嗎？
答：年度支付限額僅限于職工本人在定點醫(yī)院普通門診就醫(yī)購藥使用，不得給他人使用。
13.問：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通住院報銷比例是多少？
答：在市域內(nèi)三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，年度內(nèi)首次住院合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準分別為500、400、300元，二次（含二次）以上住院統(tǒng)籌基金起付標準分別為300、200、100元；精神病、結(jié)核病住院無起付線。退休職工報銷比例為90%、在職職工報銷比例為85%。
14.問：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷比例是多少？
答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時外出起付標準：一級定點醫(yī)療機構(gòu)750元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)1250元。報銷比例:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：在職職工統(tǒng)籌基金報銷比例75%，退休職工報銷比例80%。臨時外出：在職職工統(tǒng)籌基金報銷比例65%，退休職工報銷比例70%。
15.問：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢特病報銷比例是多少？
答：門診慢特病不設(shè)起付標準，部分重大疾病不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例90%；其余病種三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例80%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例90%。支付限額分為季度限額及年限額，同時享有兩個或兩個以上病種待遇的，季度支付限額在800元及以下標準的，在一個最高支付限額基礎(chǔ)上增加200元；其余病種組合支付限額分別計算。
16.問：職工大額醫(yī)療費用補助報銷比例是多少？
答：年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用超統(tǒng)籌最高支付限額后，大額醫(yī)療費用補助支付比例市域內(nèi)90%，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院80%，臨時外出65%，最高支付限額52萬元。
三、咨詢服務電話
鐵嶺市醫(yī)保咨詢：79877987
主辦單位：鐵嶺市人民政府
地址：鐵嶺市凡河新區(qū)金沙江路28號
技術(shù)支持：鐵嶺市大數(shù)據(jù)管理中心
郵政編碼：112000
