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鐵嶺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)

鐵嶺市健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度實施方案的通知

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門、直屬機構(gòu)：

　　為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）部署，加快建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

　　一、主要目標

　　建立健全統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，進一步推進做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，規(guī)范醫(yī)療救助政策。繼續(xù)加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、工作措施

　　（一）科學精準確定醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保邊緣家庭成員及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口，下同），按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。低保對象、特困人員、孤兒和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認定；因病致貧重病患者認定條件，按照省有關(guān)政策執(zhí)行。對符合規(guī)定的其他特殊困難人員，按照上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

　　（二）切實強化三重制度綜合保障。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享受三重制度保障權(quán)益。落實縣（市）區(qū)政府屬地責任和相關(guān)部門工作職責，積極推進全民參保計劃。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對困難群眾的個人繳費部分實行分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助；鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、低保對象由全額資助適時調(diào)整為定額資助；對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的60%給予定額資助。充分發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，逐步提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險起付標準降低50%，支付比例提高到75%。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

　　（三）進一步夯實醫(yī)療救助托底保障。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用，包括基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

　?。ㄋ模┖侠泶_定醫(yī)療救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式?；揪戎矫?基本救助年度救助限額為2萬元；低保對象、特困人員、孤兒不設(shè)立起付標準，救助比例為70%；低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，救助比例為60%；因病致貧重病患者起付標準為5000元，救助比例為50%?；揪戎甓染戎揞~、起付標準和救助比例等待遇標準按照省醫(yī)療保障部門會同財政等部門確定的標準進行動態(tài)調(diào)整。傾斜救助方面：對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)和規(guī)范轉(zhuǎn)診（含急診、異地安置）且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜醫(yī)療救助。根據(jù)我市醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，合理確定傾斜救助標準，其中，特困人員、孤兒年度傾斜救助限額為2萬元，不設(shè)起付標準，救助比例為70%；低保對象年度傾斜救助限額為2萬元，起付標準為3000元，救助比例為70%；低保邊緣家庭成員年度傾斜救助限額為1.8萬元，起付標準為5000元，救助比例為60%；因病致貧重病患者年度傾斜救助限額為1.5萬元，起付標準為10000元，救助比例為50%。對低保對象、特困人員等生活困難的嚴重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，實行按床日定額救助，職工醫(yī)保標準為每床日20元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標準為每床日30元。

　?。ㄎ澹┻M一步完善托底保障措施。嚴格落實農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象參照低保對象待遇標準給予醫(yī)療救助，其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口參照低保家庭成員待遇標準給予醫(yī)療救助。具有多種身份的困難群眾按照就高不重復(fù)的原則享受救助待遇。

　?。┻M一步完善防范和化解因病致貧返貧長效機制。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。因病返貧風險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內(nèi)個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費進行動態(tài)監(jiān)測并及時預(yù)警，其中，因病返貧風險監(jiān)測對象的預(yù)警標準為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預(yù)警標準為2萬元；參加職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預(yù)警標準為5萬元。醫(yī)療保障部門負責定期將預(yù)警信息推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門。民政和鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息及工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

　?。ㄆ撸┮郎暾埪鋵嵕C合保障政策。研究建立依申請救助機制，積極暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對低保對象、特困人員、孤兒直接給予醫(yī)療救助。逐步完善醫(yī)療救助對象信息交換共享機制，對低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口直接給予醫(yī)療救助。各級民政、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接，優(yōu)化工作流程，做好因病致貧重病患者身份認定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)保的因病致貧重病患者，自申請救助之日前12個月內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障，精準實施分層分類幫扶。

　?。ò耍┕膭钜龑鐣α繀⑴c救助保障。探索建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，鼓勵各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面給予困難群眾適當傾斜。

　?。ň牛┻M一步推進一體化經(jīng)辦，提升服務(wù)管理水平。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，完善信息共享機制，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)定期交換和同步更新。及時對救助對象進行系統(tǒng)標識動態(tài)調(diào)整，實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和考核辦法，推動定點醫(yī)療機構(gòu)落實費用管控主體責任。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，嚴厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。加強對救助對象就醫(yī)行為管理，積極推行分級診療，引導救助對象基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。推動定點醫(yī)療機構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。切實做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，參照市域內(nèi)救助標準執(zhí)行；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　三、組織保障

　　（一）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。壓實部門責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確?；菝裾呗涞匾娦А＿M一步加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

　?。ǘ┘訌姴块T協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，結(jié)合各部門職能，明確工作職責，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，共同做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；民政部門負責做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；財政部門負責按規(guī)定做好資金支持；衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療；稅務(wù)部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作；銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享；工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　（三）加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的前提下，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構(gòu)費用及時結(jié)算。積極拓寬基金籌措渠道，引導動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集基金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，提高救助基金使用效率。

　?。ㄋ模┘訌娀鶎幽芰ㄔO(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，開展醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　本方案自2023年1月1日起實施。原相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。

　　鐵嶺市人民政府辦公室

　　2022年11月11日