關(guān)于鐵嶺市開原愛恩養(yǎng)老公寓“7·9”一般火災(zāi)事故結(jié)案的通知- 鐵嶺市人民政府

關(guān)于鐵嶺市開原愛恩養(yǎng)老公寓“7·9”一般火災(zāi)事故結(jié)案的通知

來源：鐵嶺市應(yīng)急管理局 ??發(fā)布時(shí)間：2024年10月31日

事故調(diào)查組成員單位、事故有關(guān)責(zé)任單位、開原市人民政府：

??2024年7月9日5時(shí)29分左右，經(jīng)營者張金平與護(hù)工趙焱為二層失能養(yǎng)員洗漱完畢后二人下樓。6時(shí)08分，水木清華小區(qū)居民辛海在自家發(fā)現(xiàn)該養(yǎng)老公寓二層北側(cè)窗戶冒煙，撥打電話119報(bào)火警，6時(shí)08分，鐵嶺市消防救援支隊(duì)開原大隊(duì)接到報(bào)警，指揮中心立即調(diào)派新建路消防救援站出動15名消防救援人員、4輛消防車趕赴現(xiàn)場處置，6時(shí)30分，現(xiàn)場明火被全部撲滅，經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，此起火災(zāi)造成2人死亡，為一般火災(zāi)事故。

??事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國消防法》、國務(wù)院辦公廳《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》（國辦發(fā)〔2017〕87號）、遼寧省人民政府辦公廳《遼寧省火災(zāi)事故責(zé)任調(diào)查規(guī)定》（遼政辦〔2023〕33號）等法律法規(guī)和有關(guān)文件，市政府成立了開原愛恩養(yǎng)老公寓“7.9”火災(zāi)事故調(diào)查工作組（以下簡稱調(diào)查組），由市政府王立偉副市長任組長，市應(yīng)急管理局局長于洪江、市消防救援支隊(duì)支隊(duì)長張鶴馨任副組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市民政局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市市場監(jiān)督管理局、市司法局、市消防救援支隊(duì)等有關(guān)同志組成，聘請省內(nèi)火災(zāi)調(diào)查權(quán)威專家參加，同時(shí)邀請市紀(jì)委監(jiān)委同志參加事故調(diào)查。

??事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對事故進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過調(diào)查組成員會議討論研究，形成了《鐵嶺市開原愛恩養(yǎng)老公寓“7·9”

??一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》，并按程序呈報(bào)市政府批復(fù)。市政府于10月9號下發(fā)了《鐵嶺市人民政府關(guān)于鐵嶺市開原愛恩養(yǎng)老公寓“7·9”一般火災(zāi)事故調(diào)查結(jié)案的批復(fù)》（鐵政[2024]39號），同意事故調(diào)查組對事故原因分析、事故性質(zhì)和責(zé)任的認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任人的處理建議?，F(xiàn)將事故結(jié)案的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

事故處理建議

??（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

??1、張金平，愛恩養(yǎng)老公寓經(jīng)營者，未按照法律法規(guī)落實(shí)主體責(zé)任，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法部門追究其刑事責(zé)任。

??（二）暴露出的問題及相關(guān)人員的處理意見

??針對查明的各級職能部門所暴露出的問題，對應(yīng)當(dāng)追責(zé)問責(zé)的7名公職人員及其責(zé)任事實(shí)，建議移交開原市政府、市消防救援支隊(duì)按照干部管理權(quán)限依法依規(guī)依紀(jì)處理。(詳細(xì)情況見附件)

??二、事故防范和整改技術(shù)措施建議

??此起事故造成2名養(yǎng)員死亡，過火面積15平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失為9.95萬元，社會影響較大，為深刻汲取火災(zāi)事故教訓(xùn)，避免“小火亡人”事故再次發(fā)生，做到舉一反三，亡羊補(bǔ)牢，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故，提出如下工作建議。

??（一）樹牢安全發(fā)展理念。各級黨委政府和行業(yè)部門要堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)和消防工作的重要論述，認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”要求，強(qiáng)化黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，各級黨委政府主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)擔(dān)負(fù)起本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，班子其他成員要對分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，抓細(xì)抓實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全工作。要強(qiáng)化行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步明晰各行業(yè)部門的消防安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)把“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”落實(shí)到位，從制度層面、體系層面提升消防安全治理能力。要督促企業(yè)、單位落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任，建立完善安全管理制度，把安全責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，做到責(zé)任到位、投入到位、培訓(xùn)到位、管理到位、應(yīng)急救援到位。

??（二）強(qiáng)化針對性排查整治。要深刻吸取火災(zāi)教訓(xùn)，舉一反三，加大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全隱患排查整治力度。民政、住建部門要對全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合法性情況進(jìn)行排查，重點(diǎn)糾治未辦理手續(xù)、違規(guī)擴(kuò)大服務(wù)設(shè)施面積等問題，建立臺賬并報(bào)告屬地政府。民政部門要按照《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ450-2018）、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T35796-2017）中居室面積規(guī)定，指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合理設(shè)置床位數(shù)量，護(hù)工人數(shù)與養(yǎng)員人數(shù)要達(dá)到規(guī)定比例，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)貫徹《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全管理規(guī)定》(民發(fā)〔2023〕37號)情況進(jìn)行專項(xiàng)整治，進(jìn)一步壓實(shí)單位主體責(zé)任。消防部門要按照分級管理規(guī)定，強(qiáng)化對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和服務(wù)指導(dǎo)，重點(diǎn)檢查疏散通道是否暢通，消防設(shè)施是否完好，火電氣使用是否規(guī)范，是否存放易燃易爆物品，入住人員是否違規(guī)取暖，是否開展滅火疏散演練，各類人員消防安全培訓(xùn)是否到位，火災(zāi)隱患是否整改到位。

??（三）全面織牢消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)。要按照“三管三必須”要求，推行行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門消防安全管理責(zé)任。民政部門要加大對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，針對長期行動不便和失能老人科學(xué)合理分布居室，設(shè)置在首層便于疏散轉(zhuǎn)移。住建部門要加大對未經(jīng)消防審核、驗(yàn)收、備案擅自投入使用的場所尤其是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的查處力度。市場監(jiān)管部門在接到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請辦理市場主體登記時(shí)，將申請人有關(guān)信息及時(shí)抄告民政、住建、消防部門，由民政、住建、消防部門提前介入服務(wù)指導(dǎo)，告知有關(guān)審批事項(xiàng)，堵塞事后管理漏洞。教育、衛(wèi)健部門要強(qiáng)化對學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院、精神病院等場所的行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)防本行業(yè)領(lǐng)域發(fā)生類似事故。消防部門要依法履行對消防列管的人員密集場所日常監(jiān)督檢查職責(zé)，指導(dǎo)各行業(yè)部門做好本行業(yè)的消防安全管理工作。各級公安機(jī)關(guān)要提升思想認(rèn)識，加強(qiáng)對派出所消防監(jiān)督管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各公安派出所要迅速采取有力措施，加大“九小場所”檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除火災(zāi)隱患。各級、各部門在日常監(jiān)督管理檢查過程中，要建立完善部門協(xié)同配合工作機(jī)制，主動共享相關(guān)信息，形成監(jiān)管合力，共同從源頭上推動責(zé)任落實(shí)。

??（四）盡快補(bǔ)齊基層消防安全短板。要推動落實(shí)基層消防安全治理，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道安全生產(chǎn)和消防工作屬地責(zé)任，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道消防安全組織機(jī)構(gòu)和消防力量建設(shè)以及人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、工作機(jī)制等政策措施，建立基層消防安全治理長效機(jī)制。實(shí)體運(yùn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)級消防安全委員會辦公室，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)消防安全工作。充分發(fā)揮村（居）民委員會對違法行為的發(fā)現(xiàn)報(bào)告職責(zé)，對違法行為做到零容忍，堅(jiān)決打通貫徹落實(shí)“最后一公里”。

??（五）開展針對性宣傳教育。要針對養(yǎng)老院、敬老院、福利院等高風(fēng)險(xiǎn)場所，孤寡老人、失能老人、獨(dú)居老人等“弱勢群體”，制定專門的消防知識宣傳方案，開展面對面宣傳。要督促指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對單位電氣管理、運(yùn)行、維保等情況進(jìn)行自查自檢，建立完善單位電氣設(shè)施常態(tài)管理制度，指導(dǎo)開展全員消防培訓(xùn)、應(yīng)急疏散演練，提高護(hù)理人員撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生的能力，對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的，許可審批手續(xù)不全的，要堅(jiān)決予以整改。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患和消防違法行為，在電視臺、微信、微博等媒介上進(jìn)行集中曝光，以強(qiáng)大的輿論聲勢，推動單位隱患整改。進(jìn)一步加大對人員密集場所、“九小場所”、居民住宅小區(qū)和農(nóng)村村屯的消防安全常識宣傳。

??附：鐵嶺市開原愛恩養(yǎng)老公寓“7·9”一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

??鐵嶺市應(yīng)急管理局

??2024年10月11日