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鐵嶺市醫(yī)療保障局部門權責事項目錄
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| 鐵嶺市醫(yī)療保障局部門權責事項目錄 | ||||||||
| 序號 | 職權類型 | 職權名稱 | 職權依據 | 實施 主體 | 責任事項 | 備注 | ||
| 項目 | 子項 | |||||||
| 1 | 行政確認 | 低保、特困等困難群眾醫(yī)療救助 | 《社會救助暫行辦法》（國務院令第709號）第五章第三十條：“申請醫(yī)療救助的，應當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出，經審核、公示后，由縣級人民政府醫(yī)療保障部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助，由縣級人民政府醫(yī)療保障部門直接辦理?！?/td> | 鐵嶺市醫(yī)保局 | 1.受理責任：依法公示低保、特困等困難群眾確認須提交的材料；受理確認所需相關材料。 2.審查責任：按規(guī)定對低保、特困等困難群眾資格進行審查。 3.決定和送達責任：確定低保、特困等困難群眾名單，對照名單給予醫(yī)療救助相關政策。 4.事后監(jiān)管責任：對享受醫(yī)療救助政策的低保、特困等困難群眾進行審查，對不符合條件享受醫(yī)療救助政策的人員給予相應處理。 5.其他責任：法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應履行的其他責任。 | |||
| 2 | 行政檢查 | 對醫(yī)療保險基金使用的監(jiān)督檢查 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。 第七十七條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過） 第八十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應當提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險基金合理使用、安全可控。 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號） 第二十二條 醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。 第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施： （一）進入現(xiàn)場檢查； ?。ǘ┰儐栍嘘P人員； ?。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明； （四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料； ?。ㄎ澹赡鼙晦D移、隱匿或者滅失的資料等予以封存； （六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查； ?。ㄆ撸┓?、法規(guī)規(guī)定的其他措施。 第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。 | 鐵嶺市醫(yī)保局 | 1.檢查責任：按照規(guī)定實施檢查，檢查人員不得少于兩人，并主動出示相關證件。 2.處置責任：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處置，依法調查處理。 3.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應履行的責任。 | |||
| 3 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會保險法》行為的處罰 | 1.對騙取醫(yī)療保險基金支出行為的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。 第八十七條 社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 | 鐵嶺市醫(yī)保局 | 1.立案責任：通過數(shù)據篩查、日常監(jiān)督檢查、飛行檢查、舉報、上級交辦、下級報請或者有關部門移送等途徑，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法行為，予以審查立案。 2.調查取證責任：通過搜集證據、現(xiàn)場了解核實情況等進行調查，并制作筆錄。與當事人有直接利害關系的應當回避。執(zhí)法人員不得少于兩人，調查時應出示相關證件，聽取當事人陳述申辯意見。認定并告知違法事實，說明處罰依據。執(zhí)法人員應當保守秘密。 3.審查責任：審理案件調查報告，對案件違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等內容進行審查，提出處理意見。 4.告知責任：作出行政處罰決定前，應當告知當事人作出行政處罰決定的事實、理由及依據，并告知當事人依法享有的權利。符合聽證規(guī)定的，告知當事人有要求舉行聽證的權利。 5.決定責任：作出處罰決定，制作行政處罰決定書。 6.送達責任：行政處罰決定書應當在宣告后當場交付當事人；當事人不在場的，應當依照民事訴訟法的有關規(guī)定，將行政處罰決定書送達當事人。 7.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應履行的責任。 | ||
| 2.對騙取醫(yī)療保險待遇行為的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 | |||||||
| 4 | 行政處罰 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的處罰 | 1.對造成醫(yī)療保障基金損失行為的處罰 | 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號） 第三十八條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理： ?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院； （二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務； ?。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費； ?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施； ?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； ?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算； （七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月至12個月： ?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； ?。ǘ┲貜拖硎茚t(yī)療保障待遇； ?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 | 鐵嶺市醫(yī)保局 | 1.立案責任：通過數(shù)據篩查、日常監(jiān)督檢查、飛行檢查、舉報、上級交辦、下級報請或者有關部門移送等途徑，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法行為，予以審查立案。 2.調查取證責任：通過搜集證據、現(xiàn)場了解核實情況等進行調查，并制作筆錄。與當事人有直接利害關系的應當回避。執(zhí)法人員不得少于兩人，調查時應出示相關證件，聽取當事人陳述申辯意見。認定并告知違法事實，說明處罰依據。執(zhí)法人員應當保守秘密。 3.審查責任：審理案件調查報告，對案件違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等內容進行審查，提出處理意見。 4.告知責任：作出行政處罰決定前，應當告知當事人作出行政處罰決定的事實、理由及依據，并告知當事人依法享有的權利。符合聽證規(guī)定的，告知當事人有要求舉行聽證的權利。 5.決定責任：作出處罰決定，制作行政處罰決定書。 6.送達責任：行政處罰決定書應當在宣告后當場交付當事人；當事人不在場的，應當依照民事訴訟法的有關規(guī)定，將行政處罰決定書送達當事人。 7.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應履行的責任。 | ||
| 2.對定點醫(yī)藥機構未按規(guī)定進行管理和不配合檢查等行為的處罰 | 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號） 第三十九條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理： （一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作； （二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料； （三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據； （四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息； （五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息； ?。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務； ?。ㄆ撸┚芙^醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 | |||||||
| 3.對定點醫(yī)療機構騙取醫(yī)療保險基金支出行為的處罰 | 【法規(guī)】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號）第四十條 定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格： （一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； （二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； （三）虛構醫(yī)藥服務項目； （四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。 | |||||||
