各縣（市）區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心：

??根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（遼醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞5號）、《關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（遼醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞17號）要求，為進一步做好我市外傷備案管理工作，提升營商環(huán)境便民服務(wù)效能，實現(xiàn)受理業(yè)務(wù)前移至醫(yī)療機構(gòu)，確保外傷備案工作規(guī)范有序運行，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

??一、適用范圍

??鐵嶺市基本醫(yī)療保險參保人員在日常生活中因受到意外的、偶然的、不可預(yù)見等原因對身體造成的非疾病性傷害，在本地或外地定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院治療，享受基本醫(yī)療保險待遇的參保人員。

??參保人員具有下列情況之一的，基本醫(yī)療保險基金不予支付：

??（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

??（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

??（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

??（四）在境外就醫(yī)的；

??（五）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其它情形。

??二、業(yè)務(wù)流程

??（一）市域內(nèi)外傷備案

??1.病歷記錄。各定點醫(yī)療機構(gòu)收治各類外傷參?；颊唛T診治療、住院治療或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份，確保人證相符，依據(jù)患者或其直系親屬敘述的外傷發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、原因等信息及接診情況,如實書寫醫(yī)療文書。

??2.審核備案。嚴(yán)格履行外傷備案程序，對患者或直系親屬主訴存在第三方責(zé)任或工作中受到事故傷害，不符合醫(yī)保支付的，經(jīng)治醫(yī)生直接告知患者自行承擔(dān)醫(yī)療費用，做好登記和解釋工作；對患者或直系親屬主訴無第三方或非工作中受到事故傷害的，備案前經(jīng)治醫(yī)生要告知患者對個人承諾事項負責(zé),承擔(dān)虛報、瞞報相應(yīng)法律后果，并指導(dǎo)患者填寫《外傷無第三方非工傷責(zé)任承諾書》（附件1），受傷經(jīng)過要表述詳細；《鐵嶺市基本醫(yī)療保險意外傷害患者門診、住院審批備案登記表》（附件2），經(jīng)治醫(yī)生、科主任和醫(yī)院醫(yī)保科（辦）依次簽署意見簽字蓋章。

??3.聯(lián)網(wǎng)建制。對符合醫(yī)保支付的要及時開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)的辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。要建立工作臺賬，做好《意外傷害人員外傷備案信息統(tǒng)計表》（附件3）和《意外傷害人員基本醫(yī)療保險不予支付統(tǒng)計表》（附件4）的登記。

??4.抽查復(fù)查。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強所轄定點醫(yī)療機構(gòu)外傷備案管理，定期對外傷備案進行抽查復(fù)查。

??（二）異地外傷備案

??異地人員在我市就醫(yī)的，外傷備案按照《關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（遼醫(yī)保發(fā)﹝2023﹞5號）規(guī)定執(zhí)行。

1. ??門急診和住院費用手工（零星）報銷外傷備案

??參保人員在經(jīng)辦機構(gòu)辦理門急診和住院費用手工（零星）報銷的，外傷備案按照《關(guān)于印發(fā)遼寧省基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（遼醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞17號）規(guī)定執(zhí)行。

1. ??注意事項

??（一）本市醫(yī)保參保人員因外傷需在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的或參保人受傷后已在受傷地定點醫(yī)療機構(gòu)進行過備案，二次轉(zhuǎn)院到其他縣域定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按就醫(yī)地屬地管理原則，由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)備案，備案通過的直接辦理醫(yī)保刷卡結(jié)算，不得要求參保人自費結(jié)賬回參保地經(jīng)辦機構(gòu)手工（零星）報銷。

??（二）參保人員意外傷害后在本院首次治療已完成備案，該意外傷害后續(xù)或再次治療的，需重新填寫《無第三方非工傷責(zé)任承諾書》、《鐵嶺市基本醫(yī)療保險意外傷害患者門診、住院審批備案登記表》；非在本院首次治療查不到備案信息的，患者應(yīng)提供首次治療病歷及報銷收據(jù)，無法提供的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

1. ??工作要求

1. ??醫(yī)保經(jīng)辦要將定點醫(yī)療機構(gòu)外傷備案抽查復(fù)查納入日常監(jiān)管，對已通過外傷備案聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可通過查閱病志病歷、電話或走訪外傷患者等形式進行抽查。

??（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要做好門診和住院外傷備案工作，加強內(nèi)部管理，履行工作職責(zé)，經(jīng)治醫(yī)生不得出具與事實不符的病歷，病歷記錄要及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，指導(dǎo)患者填寫《備案說明》時不得使用“因外傷”“不慎摔傷”“從高處跌落”等含糊不清表述，不得故意曲解醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)禁與患者串通聯(lián)合騙保。

??（三）參?；颊呋蛑毕涤H屬應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如實敘述外傷情況，并對承諾事項的真實性負責(zé)，對發(fā)現(xiàn)因參保人隱瞞真實情況，通過弄虛作假等手段騙取醫(yī)?；鸬?，除追回已支付醫(yī)?；鹜猓婪ǔ袚?dān)法律責(zé)任。

??此文件自印發(fā)之日起實施。

??附件：1.外傷無第三方非工傷責(zé)任承諾書

??2.鐵嶺市基本醫(yī)療保險意外傷害患者門診、住院審

??批備案登記表

??3.意外傷害人員外傷備案信息統(tǒng)計表

??4.意外傷害人員基本醫(yī)療保險不予支付統(tǒng)計表

??鐵嶺市醫(yī)療保障局

??2024年10月9日

??（主動公開）

??附件1：

??外傷無第三方非工傷責(zé)任承諾書

承諾人		聯(lián)系電話
證件類型		證件號碼
承諾事項	外傷無第三方非工傷責(zé)任
承諾內(nèi)容： 本人同意授權(quán)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過信息共享方式查詢本人與辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料均為真實合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料或以任何方式騙取醫(yī)療保險待遇的，本人愿意承擔(dān)一切后果；同意市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將本人虛假行為上報和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其它承諾內(nèi)容陳述如下： 本人于年月日時在（地點）發(fā)生 （外傷經(jīng)過）?，F(xiàn)承諾本次意外受傷與第三人（方）責(zé)任或工傷責(zé)任無關(guān)，如與第三人（方）責(zé)任或工傷責(zé)任有關(guān)，則已享受醫(yī)保待遇全額退回醫(yī)保，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 溫馨提示： 1.反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。 2.此表可現(xiàn)場填寫，個人承諾由承諾人本人手寫簽名，患者本人無法簽字的由其近親屬代簽，并填寫身份證號和聯(lián)系方式。 承諾人（簽名）： 日期：年月日

??附件2：

??鐵嶺市基本醫(yī)療保險意外傷害患者門診、住院審批備案登記表

姓名		年齡		性別		身份證號碼
家庭住址
險種 （職工/居民）						住院日期
診斷 及診斷依據(jù)		經(jīng)治醫(yī)生： 年月日
經(jīng)治醫(yī)生 意見		年月日
科主任 意見		年月日
院醫(yī)?？?/p> 意見		年月日

??附件3：

??意外傷害人員外傷備案信息統(tǒng)計表

序號	姓名	身份證號碼	參保類型	疾病名稱	入院日期	聯(lián)系電話	受傷經(jīng)過	備注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

??附件4：

??意外傷害人員基本醫(yī)療保險不予支付統(tǒng)計表

序號	姓名	身份證號碼	疾病名稱	入院時間	費用總額	不予支付原因	備注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

??鐵嶺市醫(yī)療保障局辦公室2024年10月9日印發(fā)