各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、金融監(jiān)管支局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

??現(xiàn)將《鐵嶺市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

??鐵嶺市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鐵嶺市財(cái)政局

?國(guó)家金融監(jiān)督管理總局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 國(guó)家稅務(wù)總局

? ? ? 鐵嶺市稅務(wù)局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鐵嶺監(jiān)管分局

??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2024年12月26日

??? （此件公開(kāi)發(fā)布）

??鐵嶺市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法

??第一章總則

??第一條為進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《遼寧省貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度實(shí)施方案》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕9號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

??第二條本辦法所稱的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱“職工大額補(bǔ)助”）適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工基本醫(yī)?！保?/span>的所有用人單位及職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員，下同）。

??第三條參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工均應(yīng)同時(shí)參加職工大額補(bǔ)助。

??第四條職工大額補(bǔ)助由市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，全市統(tǒng)一參保范圍，統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程。承辦職工大額補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱“承辦機(jī)構(gòu)”）由市醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定公開(kāi)招標(biāo)確定。

??第五條市醫(yī)療保障行政部門主管全市職工大額補(bǔ)助工作，會(huì)同市財(cái)政、金融監(jiān)管、稅務(wù)等部門制定相關(guān)政策和管理制度，并組織實(shí)施；市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按協(xié)議進(jìn)行管理和考核；市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工大額補(bǔ)助的參保和變更登記、個(gè)人繳費(fèi)記錄建立與管理；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)保費(fèi)征收、資金上解；金融監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)督。

??第二章籌資管理

??第六條職工大額補(bǔ)助按自然年度投保，每人每年110元，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，其中，用人單位負(fù)擔(dān)55元，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)55元；以靈活就業(yè)身份參保的人員、破產(chǎn)（改制、關(guān)閉）等困難企業(yè)退休人員全部由個(gè)人繳納；用人單位職工（含退休人員）由單位代扣代繳，靈活就業(yè)人員和困難企業(yè)退休人員由委托銀行代征或通過(guò)線上平臺(tái)辦理繳費(fèi)。逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)賬結(jié)合方式參保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分可從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中扣繳。

??第七條職工基本醫(yī)保退休人員不繳納職工基本醫(yī)保費(fèi)，但仍需繳納職工大額補(bǔ)助。

??第八條職工大額補(bǔ)助的籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)資金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)。

??第三章待遇保障

??第九條用人單位及職工應(yīng)在每年度3月31日前一次性繳齊職工大額補(bǔ)助，待遇享受期為當(dāng)年1月1日至12月31日，逾期繳納的，設(shè)置3個(gè)月待遇等待期（含繳費(fèi)當(dāng)月且為自然月，下同）。首次參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工應(yīng)同時(shí)一次性繳納當(dāng)年的職工大額補(bǔ)助，用人單位參保職工自繳費(fèi)次月起享受職工大額補(bǔ)助待遇，靈活就業(yè)人員設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。待遇等待期間不享受職工大額補(bǔ)助待遇。

??第十條參保人員在待遇享受期內(nèi)調(diào)出我市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)后,保障責(zé)任繼續(xù)有效，發(fā)生的應(yīng)由職工大額補(bǔ)助支付的醫(yī)療費(fèi)用,承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支付，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照我市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;未發(fā)生的,承辦機(jī)構(gòu)不予退費(fèi)。

??第十一條職工大額補(bǔ)助參照我市職工基本醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄及就醫(yī)管理等有關(guān)規(guī)定。

??第十二條參保人員待遇享受期內(nèi)，職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付達(dá)到限額后，發(fā)生的符合職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額補(bǔ)助支付，支付比例與職工基本醫(yī)保一致。職工大額補(bǔ)助年度最高支付限額為52萬(wàn)元。如遇待遇政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。

??第十三條職工基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌、生育門診產(chǎn)前檢查及輔助生殖門診醫(yī)療費(fèi)用不納入職工大額補(bǔ)助支付范圍。

??第四章就醫(yī)結(jié)算

??第十四條職工大額補(bǔ)助有關(guān)就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等規(guī)定與職工基本醫(yī)保一致，支付“一站式”結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，應(yīng)由參保人員承擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由職工大額補(bǔ)助支付的費(fèi)用，市域內(nèi)的由承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由承辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；未直接結(jié)算的，由參保人員向承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付，結(jié)算費(fèi)用由承辦機(jī)構(gòu)撥付給參保人員。

??第十五條職工大額補(bǔ)助結(jié)算年度與職工基本醫(yī)保一致。參保人員發(fā)生的應(yīng)由職工大額補(bǔ)助支付的醫(yī)療費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

??第十六條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度內(nèi)按照季度分四次向承辦機(jī)構(gòu)劃撥職工大額補(bǔ)助保費(fèi)，同時(shí)提供參保人員名單及相關(guān)信息,當(dāng)年保費(fèi)在年度內(nèi)結(jié)清。

??第五章承辦管理

??第十七條堅(jiān)持公開(kāi)、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，招標(biāo)內(nèi)容主要包括服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用措施，提供一站式結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)職工大額補(bǔ)助政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求制定承辦職工大額補(bǔ)助的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。

??第十八條市醫(yī)療保障行政部門與承辦機(jī)構(gòu)簽署招標(biāo)采購(gòu)合同，合作期限原則上為3年，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年與承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制等具體內(nèi)容。因違反協(xié)議約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益情況的，雙方可以終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

??第十九條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)職工大額補(bǔ)助實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，合理控制運(yùn)營(yíng)成本及盈利率，自負(fù)盈虧，自覺(jué)接受審計(jì)部門的審計(jì)。

??第二十條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好職工大額補(bǔ)助的統(tǒng)計(jì)分析和資金支出預(yù)測(cè)，并定期向市醫(yī)療保障部門報(bào)告，確保資金安全和支付能力。

??第二十一條承辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

??第六章監(jiān)督管理

??第二十二條醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過(guò)日常抽查、暢通投訴舉報(bào)渠道，開(kāi)展?jié)M意度測(cè)評(píng)等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期對(duì)承辦機(jī)構(gòu)履約情況、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核，督促承辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作配合，支持承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。

??第二十三條建立信息公開(kāi)、社會(huì)參與的監(jiān)管機(jī)制，應(yīng)將職工大額補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例、支付流程和運(yùn)行情況等向社會(huì)公開(kāi)，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。

??第七章附則

??第二十四條本辦法自2025年1月1日起施行，市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。我市職工大額補(bǔ)助相關(guān)政策，與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。《鐵嶺市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鐵市勞發(fā)〔2001〕34號(hào)）和《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知》（鐵醫(yī)?！?/span>2020〕92號(hào)）等同時(shí)廢止。

??第二十五條未盡事宜在雙方協(xié)議中明確。如國(guó)家、省政策調(diào)整，以國(guó)家、省文件為準(zhǔn)。